Менопаузальні порушення та інші розлади в перименопаузальному періоді
проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної та третинної медичної допомоги (Наказ Міністерства охорони здоров’я України 17 червня 2022 року № 1039)
Затвердження та розробка протоколу
Офіційне затвердження
Протокол затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 17 червня 2022 року № 1039. Розроблений мультидисциплінарною робочою групою на основі принципів доказової медицини.
Міжнародні стандарти
Базується на рекомендаціях Міжнародного товариства з менопаузи (IMS), NICE, RANZCOG та інших провідних організацій. Відображає специфіку надання медичної допомоги в Україні.
Основні терміни та визначення
Клімактерій
Фізіологічний перехідний період у житті жінки з домінуванням інволютивних процесів у репродуктивній системі внаслідок генетично запрограмованого згасання функції яєчників.
Менопауза
Остання самостійна менструація в житті жінки, дата якої оцінюється ретроспективно через 12 місяців відсутності менструацій.
Перименопауза
Включає період менопаузального переходу від появи перших симптомів та 12 місяців після останньої самостійної менструації.
Критерії STRAW+10: етапи репродуктивного старіння
Міжнародна система класифікації стадій репродуктивного старіння жінок, що використовується для точної діагностики менопаузальних станів.
1
Репродуктивний період
Регулярні менструальні цикли, нормальна фертильність
2
Менопаузальний перехід
Варіабельність циклів, початок вазомоторних симптомів
3
Менопауза
Остання менструація, 12 місяців аменореї
4
Постменопауза
Період після менопаузи до кінця життя
Менопаузальні симптоми
Вазомоторні симптоми
Припливи жару та пітливість - найбільш характерні прояви менопаузи, які турбують до 80% жінок у перименопаузальному періоді.
Психоемоційні симптоми
Перепади настрою, проблеми зі сном, підвищена тривожність, депресивні стани, зниження концентрації уваги.
Урогенітальні симптоми
Сухість піхви, дискомфорт при статевих стосунках, порушення сечовипускання, рецидивні інфекції сечовивідних шляхів.
Симптоми опорно-рухової системи
Болі в суглобах та м'язах, зниження мінеральної щільності кісткової тканини, підвищений ризик остеопорозу.
Організація медичної допомоги
Первинна медична допомога
Лікарі загальної практики - сімейні лікарі проводять скринінг, первинну діагностику та немедикаментозне лікування менопаузальних порушень.
Вторинна медична допомога
Лікарі акушери-гінекологи здійснюють спеціалізовану діагностику, призначають менопаузальну гормональну терапію та проводят моніторинг лікування.
Третинна медична допомога
Високоспеціалізована допомога пацієнткам з тяжкою соматичною патологією, високим ризиком ускладнень та складними випадками.
Діагностичний алгоритм
Комплексний підхід до діагностики менопаузальних порушень включає детальний збір анамнезу, фізикальне обстеження та селективне використання лабораторних методів.
01
Збір анамнезу
Детальне опитування щодо менструального циклу, симптомів, супутніх захворювань та факторів ризику
02
Фізикальне обстеження
Визначення ІМТ, артеріального тиску, гінекологічний огляд
03
Лабораторна діагностика
Тест на ФСГ у жінок 40-45 років із симптомами менопаузи
04
Інструментальні методи
УЗД органів малого тазу, мамографія, DEXA за показаннями
Шкала MRS для оцінки симптомів менопаузи
Міжнародна шкала Menopause Rating Scale дозволяє об'єктивно оцінити тяжкість менопаузальних симптомів та ефективність лікування.
0-4
Немає симптомів
Слабко виражені прояви
5-8
Слабкі симптоми
Мінімальний вплив на якість життя
9-15
Помірні симптоми
Помітний вплив на повсякденну діяльність
16+
Тяжкі симптоми
Значне порушення якості життя
Генітоуринарний менопаузальний синдром (ГУМС)
Визначення та прояви
ГУМС включає симптоми та ознаки, зумовлені впливом дефіциту естрогенів на сечостатеві шляхи жінки. На відміну від вазомоторних симптомів, ГУМС прогресує без ефективної терапії.
  • Вагінальна сухість та печіння
  • Дизурія та рецидивні інфекції
  • Диспареунія
  • Нетримання сечі
Оцінка кардіоваскулярного ризику
Менопауза є фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Обов'язкова оцінка за шкалою SCORE перед призначенням МГТ.
Низький ризик
SCORE < 1% - можливе призначення будь-якого виду МГТ
Помірний ризик
SCORE 1-5% - рекомендоване УЗД судин перед МГТ
Високий ризик
SCORE 5-10% - консультація кардіолога
Дуже високий ризик
SCORE > 10% - МГТ протипоказана
Немедикаментозне лікування
Здоровий спосіб життя
Регулярне фізичне навантаження, збалансоване харчування, відмова від куріння та надмірного вживання алкоголю.
Психологічні методи
Контрольоване дихання, когнітивно-поведінкова терапія, тренування усвідомленості, акупунктура.
Нутрієнтна підтримка
Споживання кальцію та вітаміну D, підтримання оптимальної ваги, зменшення стресу.
Менопаузальна гормональна терапія (МГТ)
МГТ залишається найбільш ефективною терапією вазомоторних симптомів та генітоуринарного менопаузального синдрому.
1
Мета терапії
Частково компенсувати знижену функцію яєчників, покращити якість життя та забезпечити профілактику пізніх обмінних порушень
2
Індивідуалізація
МГТ необхідно адаптувати відповідно до симптомів, анамнезу, результатів досліджень та побажань жінки
3
Оптимальне дозування
Використання мінімально ефективної дози з можливістю титрування залежно від клінічної відповіді
Режими менопаузальної гормонотерапії
Монотерапія естрогенами
Призначається жінкам після тотальної гістеректомії. Трансдермально або перорально.
Комбінована терапія циклічна
Естрогени + прогестагени у циклічному режимі для жінок у перименопаузі.
Комбінована терапія безперервна
Естрогени + прогестагени безперервно для жінок у постменопаузі.
Дози гормонів у МГТ
Раціональний підбір дозування - ключ до ефективної та безпечної терапії.
Естрадіол (мг/доба)
  • Низькі дози: 0,5
  • Середні дози: 1
  • Високі дози: 2
Трансдермальний гель (мг/доба)
  • Низькі дози: 0,75-1,5
  • Середні дози: 1,5-2
  • Високі дози: 2
Трансдермальний пластир (мкг/доба)
  • Низькі дози: 25-37,5
  • Середні дози: 50
  • Високі дози: 75-100
Дидрогестерон (мг/доба)
  • Низькі дози: 2,5-5
  • Середні дози: 5-10
  • Високі дози: 10-20
Алгоритм призначення МГТ
Структурований підхід до вибору оптимального режиму гормональної терапії залежно від менопаузального статусу та наявності матки.
Переваги та ризики МГТ
Переваги МГТ
  • Ефективне усунення вазомоторних симптомів
  • Покращення якості життя
  • Профілактика остеопорозу
  • Лікування ГУМС
  • Можливе зниження ризику колоректального раку
Потенційні ризики
  • Незначне підвищення ризику раку молочної залози
  • Ризик венозної тромбоемболії
  • Можливе підвищення ризику інсульту
  • Жовчнокам'яна хвороба
Серцево-судинні захворювання та МГТ
Вікові особливості
МГТ не збільшує ризик ССЗ у жінок віком до 60 років або протягом перших 10 років постменопаузи. Переваги значно перевищують ризики.
Артеріальна гіпертензія
МГТ не протипоказана жінкам з контрольованою артеріальною гіпертензією. Останні дані свідчать про відсутність негативного впливу на АТ.
Профілактика ССЗ
МГТ та SERM не слід використовувати для первинної або вторинної профілактики серцево-судинних захворювань.
Венозна тромбоемболія та МГТ
Ризик ВТЕ залежить від шляху введення гормонів та типу прогестагену.
Трансдермальна МГТ
Ризик ВТЕ не перевищує базовий популяційний ризик при використанні стандартних доз
Пероральна МГТ
Підвищений ризик ВТЕ порівняно з трансдермальними формами, особливо у жінок з ІМТ > 30
Тип прогестагену
Прогестерон у мікронізованій формі та дидрогестерон - найбезпечніші варіанти
Рак молочної залози та МГТ
0%
Монотерапія естрогенами
Незначне підвищення або незмінний ризик раку молочної залози
2x
10 років МГТ
Підвищення ризику приблизно вдвічі порівняно з 5-річним застосуванням
50%
Зниження після припинення
Ризик зменшується після припинення МГТ протягом кількох років
Додатковий ризик подібний до ризиків від малорухливого способу життя, ожиріння та вживання алкоголю.
Протипоказання до МГТ
Абсолютні протипоказання
  • Рак молочної залози (діагностований або підозра)
  • Естроген-залежні злоякісні пухлини
  • Вагінальні кровотечі нез'ясованого генезу
  • Венозна тромбоемболія
  • Гострі захворювання печінки
  • Тромбофілії
Відносні протипоказання
  • Лейоміома матки
  • Ендометріоз
  • Мігрень
  • Жовчнокам'яна хвороба
  • Підвищений ризик раку молочної залози
  • Епілепсія
Негормональне медикаментозне лікування
Фітопрепарати
Сангвінарія канадська, циміцифуга - найбільш вивчені препарати для лікування менопаузальних симптомів
Антидепресанти
СІЗЗС та ІЗЗСН (венлафаксин, пароксетин) зменшують припливи до 50%
Бета-аланін
Регулює просвіт судин, зменшує кількість та інтенсивність припливів
Лікування генітоуринарного менопаузального синдрому
ГУМС потребує раннього початку лікування до розвитку незворотних атрофічних змін.
Місцеві естрогени
Вагінальні супозиторії або крем - препарати першої лінії для лікування ГУМС
Комбінована терапія
Оксибутинін у поєднанні з місцевими естрогенами для лікування гіперактивності сечового міхура
Тривале лікування
Терапія може продовжуватися до повного полегшення симптомів без обмежень у часі
Тиболон - тканиноселективний регулятор
Механізм дії
Синтетичний стероїд з андрогенними, гестагенними та естрогенними властивостями. Належить до класу STEAR - тканиноселективних регуляторів естрогенної активності.
Не відрізняється за ефективністю від традиційної МГТ у лікуванні вазомоторних та урогенітальних симптомів.
Особливості застосування
Призначається лише жінкам більше 12 місяців після менопаузи у дозі 2,5 мг/добу. Ефективний у профілактиці остеопорозу.
Соматичні захворювання та МГТ
МГТ потребує індивідуального підходу з урахуванням супутніх соматичних патологій для максимальної ефективності та безпеки.
Захворювання печінки
При порушенні функції печінки перевага надається трансдермальним формам МГТ, щоб уникнути первинного метаболізму в печінці.
Захворювання нирок
При тяжкій нирковій недостатності слід обережно підбирати дозування гормонів, можливе застосування трансдермальних шляхів введення.
Щитоподібна залоза
Пероральні естрогени можуть підвищувати рівень тироксинзв'язуючого глобуліну. Може знадобитися корекція дози препаратів тиреоїдних гормонів.
Ожиріння
У жінок з ІМТ > 30 при пероральній МГТ зростає ризик ВТЕ. Рекомендовано трансдермальні форми та мікронізований прогестерон.
Припинення МГТ та альтернативні стратегії
Менопаузальна гормональна терапія є ефективною для полегшення симптомів, але рішення про її завершення має бути індивідуальним та обдуманим. Нижче наведено етапи та стратегії.
Коли припиняти МГТ?
Припинення може бути розглянуте, коли симптоми добре контролюються, або з'являються нові протипоказання. Часто це відбувається після 60-65 років, коли переваги та ризики переоцінюються.
Тривалість та рішення
Стандартна тривалість МГТ становить 5-10 років. Рішення про продовження або припинення приймається спільно з лікарем, враховуючи індивідуальні ризики та користь.
Поступове зниження дози
Припиняти МГТ слід поступово, знижуючи дозу протягом 3-6 місяців. Це допомагає уникнути повернення симптомів та синдрому відміни. Різке припинення не рекомендується.
Альтернативні підходи
Після припинення МГТ можна розглянути негормональні медикаментозні засоби (наприклад, СІЗЗС), фітопрепарати та зміни способу життя для подальшого контролю симптомів.
Мігрень та МГТ
1
Перименопаузальні особливості
Коливання рівня естрогенів пов'язані із збільшенням поширеності мігрені під час перименопаузи
Мігрень з аурою
Не є протипоказанням для МГТ, але потребує використання трансдермальних естрогенів
3
Рекомендована терапія
Трансдермальні естрогени у найнижчій ефективній дозі з постійним введенням прогестагенів
Цукровий діабет та МГТ
МГТ можливо застосовувати у жінок з цукровим діабетом 2 типу після консультації ендокринолога.
Низький ССЗ ризик
Можливе застосування пероральних естрогенів у складі МГТ
Високий ССЗ ризик
Рекомендовані трансдермальні естрогени
Вибір прогестагену
Прогестерон у мікронізованій формі або дидрогестерон
Моніторинг та контроль під час МГТ
Регулярні обстеження є ключовими для забезпечення безпеки та ефективності менопаузальної гормональної терапії. Нижче наведено графік рекомендованих перевірок.
Мамографія
Щорічно для раннього виявлення змін у молочних залозах.
УЗД органів малого тазу
Щорічно для контролю стану ендометрію та яєчників.
Контроль артеріального тиску
Регулярно, кожні 3-6 місяців, для профілактики серцево-судинних ускладнень.
Оцінка симптомів
Під час кожного візиту до лікаря для своєчасного коригування дози та режиму терапії.
Висновки та ключові рекомендації
Ефективне ведення менопаузальних порушень базується на глибокому розумінні індивідуальних потреб пацієнтки та постійному партнерстві з лікарем. Дотримання цих принципів забезпечує найкращі результати та високу якість життя.
Індивідуальний підхід
Адаптація терапії до унікальних потреб, історії хвороби та способу життя кожної пацієнтки.
Оцінка ризиків та переваг
Ретельний аналіз потенційних ризиків та очікуваної користі від будь-якого лікування.
Постійний моніторинг
Регулярні обстеження та своєчасна корекція терапії для безпеки та ефективності.
Кафедра акушерства та гінекології
ДДМУ
Додаткові ресурси